herb BIP - Urząd Gminy i Miasta w Goleniowie

www.goleniow.pl

Uproszczona oferta realizacji zadania publicznego


UPROSZCZONA OFERTA REALIZACJI ZADANIA PUBLICZNEGO

POUCZENIE co do sposobu wypełniania oferty:

Ofertę należy wypełnić wyłącznie w białych pustych polach, zgodnie z instrukcjami umieszczonymi przy poszczególnych polach oraz w przypisach.

Zaznaczenie gwiazdką, np.: „pobieranie*/niepobieranie*” oznacza, że należy skreślić niewłaściwą odpowiedź, pozostawiając prawidłową. Przykład: „pobieranie*/niepobieranie*”.

I. Podstawowe informacje o złożonej ofercie

1. Organ administracji publicznej,

do którego adresowana jest oferta

2. Tryb, w którym złożono ofertę

Art. 19a ustawy z dnia 24 kwietnia 2003 r. o działalności pożytku publicznego i o wolontariacie

3. Rodzaj zadania publicznego)

4. Tytuł zadania publicznego

5. Termin realizacji zadania publicznego)

Data rozpoczęcia

Data

zakończenia

II. Dane oferenta (-ów)

1. Nazwa oferenta (-ów), forma prawna, numer Krajowego Rejestru Sądowego lub innej ewidencji, adres siedziby oraz adres do korespondencji (jeżeli jest inny od adresu siedziby)

2. Inne dodatkowe dane kontaktowe, w tym dane osób upoważnionych do składania wyjaśnień dotyczących oferty (np. numer telefonu, adres poczty elektronicznej, numer faksu, adres strony internetowej)

III. Zakres rzeczowy zadania publicznego

1. Opis zadania publicznego proponowanego do realizacji wraz ze wskazaniem, w szczególności celu, miejsca jego realizacji, grup odbiorców zadania oraz przewidywanego do wykorzystania wkładu osobowego lub rzeczowego

2. Zakładane rezultaty realizacji zadania publicznego

IV. Szacunkowa kalkulacja kosztów realizacji zadania publicznego (w przypadku większej liczby kosztów istnieje możliwość dodania kolejnych wierszy)

Lp.

Rodzaj kosztu

Koszt całkowity

(zł)

do poniesienia

z wnioskowanej dotacji)

(zł)

do poniesienia
ze środków finansowych własnych, środków pochodzących z innych źródeł, wkładu osobowego lub rzeczowego)
(zł)

Koszty ogółem:

Oświadczam(-y), że:

1) proponowane zadanie publiczne będzie realizowane wyłącznie w zakresie działalności pożytku publicznego oferenta;

2) w ramach składanej oferty przewidujemy pobieranie*/niepobieranie* świadczeń pieniężnych od adresatów zadania;

3) wszystkie podane w ofercie oraz załącznikach informacje są zgodne z aktualnym stanem prawnym
i faktycznym;

4) oferent*/oferenci* składający niniejszą ofertę nie zalega (-ją)*/zalega (-ją)* z opłacaniem należności z tytułu zobowiązań podatkowych;

5) oferent*/oferenci* składający niniejszą ofertę nie zalega (-ją)*/zalega (-ją)* z opłacaniem należności z tytułu składek na ubezpieczenia społeczne.

.................................................................

.................................................................

.................................................................

(podpis osoby upoważnionej

lub podpisy osób upoważnionych

do składania oświadczeń woli w imieniu

oferenta)

Data ........................................................

Załącznik:

W przypadku gdy oferent nie jest zarejestrowany w Krajowym Rejestrze Sądowym - potwierdzona za zgodność
z oryginałem kopia aktualnego wyciągu z innego rejestru lub ewidencji.

) Rodzaj zadania zawiera się w zakresie zadań określonych w art. 4 ustawy z dnia 24 kwietnia 2003 r. o działalności pożytku publicznego i o wolontariacie.

) Termin realizacji zadania nie może być dłuższy niż 90 dni.

) Wartość kosztów ogółem do poniesienia z dotacji nie może przekroczyć 10 000 zł.

) W przypadku wsparcia realizacji zadania publicznego.

2

Metadane - wyciąg z rejestru zmian

Akcja Osoba Data
Dodanie dokumentu: Edyta Guzikiewicz 10-05-2016 11:20
Osoba, która wytworzyła informację lub odpowiada za treść informacji: 10-05-2016
Ostatnia aktualizacja: - 10-05-2016 11:20