herb BIP - Urząd Gminy i Miasta w Goleniowie

www.goleniow.pl

Uproszczone sprawozdanie z realizacji zadania publicznego


UPROSZCZONE SPRAWOZDANIE Z REALIZACJI ZADANIA PUBLICZNEGO

POUCZENIE co do sposobu wypełniania sprawozdania:

Sprawozdanie należy wypełnić wyłącznie w białych pustych polach, zgodnie z instrukcjami umieszonymi przy poszczególnych polach oraz w przypisach.

Zaznaczenie gwiazdką, np.: „Numer Krajowego Rejestru Sądowego*/innej ewidencji*” oznacza, że należy skreślić niewłaściwą odpowiedź, pozostawiając prawidłową. Przykład: „Numer Krajowego Rejestru Sądowego */innej ewidencji*”.

I. Podstawowe informacje dotyczące sprawozdania

1. Nazwa zleceniobiorcy

2. Numer Krajowego Rejestru Sądowego*/innej ewidencji*)

3. Tytuł zadania publicznego

4. Data zawarcia umowy i numer umowy (jeżeli występuje)

5. Termin realizacji zadania publicznego)

Data rozpoczęcia

Data

zakończenia

II. Opis wykonania zadania publicznego

1. Opis wykonanego zadania publicznego wraz ze wskazaniem, w szczególności osiągniętego celu oraz miejsca jego realizacji, grup odbiorców zadania oraz wykorzystanego wkładu osobowego lub rzeczowego

2. Osiągnięte rezultaty realizacji zadania publicznego


III. Zestawienie wydatków (w przypadku większej liczby wydatków istnieje możliwość dodania kolejnych wierszy)

Lp.

Nazwa wydatku

Numer dokumentu księgowego

Data wystawienia dokumentu księgowego

Łączna kwota wydatku

Wydatek poniesiony
z dotacji

(zł)

Wydatek poniesiony
ze środków finansowych własnych, środków pochodzących z innych źródeł, wkładu osobowego lub rzeczowego

(zł)

Data zapłaty

Oświadczam(-y), że:

1) zadanie publiczne zostało zrealizowane wyłącznie w zakresie działalności pożytku publicznego zleceniobiorcy;

2) wszystkie podane w sprawozdaniu informacje są zgodne z aktualnym stanem prawnym i faktycznym.

.................................................................

.................................................................

.................................................................

(podpis osoby upoważnionej

lub podpisy osób upoważnionych

do składania oświadczeń woli w imieniu

zleceniobiorcy)

Data ........................................................

) Jeżeli zleceniobiorca jest zarejestrowany w Krajowym Rejestrze Sądowym, proszę wskazać numer Krajowego Rejestru Sądowego. Jeżeli zleceniobiorca nie figuruje w Krajowym Rejestrze Sądowym, proszę o wskazanie innego właściwego rejestru lub ewidencji oraz podanie numeru nadanego w tym rejestrze lub ewidencji, jeżeli został nadany.

) Termin realizacji zadania nie może być dłuższy niż 90 dni.

2

Metadane - wyciąg z rejestru zmian

Akcja Osoba Data
Dodanie dokumentu: Edyta Guzikiewicz 10-05-2016 11:21
Wytworzenie dokumentu: 10-05-2016
Ostatnia aktualizacja: - 10-05-2016 11:21